Le 3 componenti che influenzano il Dolore: come gestirle

Cos’è il dolore? Perché proviamo dolore? Quali sono le componenti che influenzano il dolore? Cosa possiamo fare per gestirlo? La risposta la possiamo trovare indagando sulle comunità Zulu e Aborigene, in Sud Arfrica e Australia. Perchè la loro cultura, il loro contesto sociale, e la loro biologia, li porta a tollerare meglio il dolore, ma soprattutto a provarne meno?

Queste sono un po’ le domande a cui cercheremo di dare risposta in questo articolo: comprenderai perchè è importante l’educazione al dolore, quali sono le componenti che influenzano il dolore, e come esse possano realmente impattare sulla gestione dello stesso.

Lo faremo prendendo spunto dalle migliori evidenze scientifiche che sono venute fuori in questi anni, riguardanti la Pain Neuroscience Education (educazione alle neuroscienze del dolore).

Cosa è il dolore?

Spesso, nella credenza comune, il dolore viene paragonato ad un campanello d’allarme, che si accende quando qualcosa non va.

Ma in realtà non è sempre così! Le componenti che influenzano il dolore sono molteplici.

Il dolore non è solo un messaggio da parte dei tessuti in seguito ad un danno, ma è un’esperienza complessa elaborata dal nostro cervello, i cui risultati sono spesso bizzarri e tutt’altro che scontati.

La IASP (International Association for the Study of Pain), associazione internazione per lo studio del dolore, ha da sempre definito il dolore come: “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, associata ad un danno tissutale reale o potenziale, o descritto in termini di tale danno”.

Tuttavia solo recentemente, questa definizione è stata modificata in:

“un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata o simile a quella associata ad un danno tissutale reale o potenziale”.

Si, okay! Ma in parole povere?

Leggendo attentamente questo cambio di definizione, possiamo sostanzialmente identificare tre punti fondamentali, che ci fanno capire perché e come possiamo arrivare a provare dolore.

Vediamoli.

componenti che influenzano il dolore
Copyright: Fisio Science 2020

Perché proviamo dolore?

Analizzando la definizione di dolore, possiamo quindi capire che:

  • Il dolore non è causato solo da un danno reale, come una lesione ad un tessuto. Ma anche da un danno potenziale; ovvero un danno che non è realmente avvenuto. Prova per esempio ad estendere il dito indice verso l’avambraccio: ad un certo punto avveritrai dolore, sicuramente non per una lesione di qualche struttura. Il dolore insorge per ricordarci di non andare oltre a quel grado di estensione, perché potrebbe essere qualcosa di potenzialmente dannoso.
  • Il dolore non è solo un’esperienza sensoriale legata ai nostri recettori del dolore. Ma è un’esperienza legata anche alle nostre emozioni, al nostro stato psico-emotivo. Questo è un punto fondamentale! Infatti il dolore è amplificato o modulato ampiamente dal nostro cervello. Una lesione minuscola può provocarci tanto dolore, se questa avviene in condizioni di catastrofismo ad esempio.
  • Possiamo provare dolore anche in condizioni soltanto simili a quelle che provocherebbero realmente dolore. Pensa a quando sei dal dentista: solo al sentire il rumore del trapano, probabilmente hai già provato dolore. O ancora, provo solo ad immaginare in questo momento, di tagliarti il dito con un pezzo di carta. Probabilmente stai provando lo stesso dolore di quando succede realmente (solo se ti è mai successo).

Quindi, rispondere alla domanda perchè proviamo dolore, capisci che non è così semplice.

Possiamo però dire che il nostro dolore, è influenzato da numerosi fattori e componenti, che i ricercatori hanno racchiuso in 3 grandi famiglie.

Quali sono le componenti che influenzano il dolore?

Da cosa è influenzato il dolore?

Il dolore è il risultato di un processo di elaborazione complessa che vede coinvolte 3 principali componenti:

  • Biologia: vie nervose di conduzione del dolore, capacità di carico tissutale.
  • Vissuto personale: educazione ricevuta sul dolore, dipende da come e con chi viviamo.
  • Ambiente: contesto in cui viviamo, contesto sociale.

1. La biologia 

Sembra ci sia una specie di predisposizione genetica al dolore. Tanto è vero che esiste anche una condizione patologica particolare in cui si può arrivare a non provare dolore. 

Questa condizione è nota come CIP, ovvero la Congenital Insensitivity to Pain (insensibilità congenita al dolore), che comporta l’assenza di percezione degli stimoli dolorosi; chi ne è affetto potrebbe non accorgersi di eventi potenzialmenti letali o disabilitanti, come la perdita di un arto.

Tuttavia, per fortuna, la biologia del dolore è modificabile. 

In qualche in modo, infatti, possiamo andare a modulare le vie nervose di conduzione del dolore, e allenare la capacità di carico tissutale, ovvero il carico che sono capaci di sopportare i nostri tessuti.

Vediamo in che modo.

modulazione delle vie nervose del dolore

Modulazione delle vie nervose del dolore

Tramite l’attività fisica, siamo in grado di indurre un fenomeno molto simile a quello che fanno i farmaci analgesici, ma a costo zero e senza effetti collaterali, ovvero: l’EIH (Exercise-Induced Hypoalgesia), ipoalgesia indotta dall’esercizio fisico.

Molti studi dimostrano che l’esercizio fisico mette in condizioni di stress tali da permettere all’organismo di secernere oppioidi endogeni. Questo è stato dimostrato sia in animali da laboratorio, che negli esseri umani. 

Si sa che l’aumento della concentrazione periferica di oppioidi endogeni provocato dall’esercizio, come la β-endorfina, è associato ad un aumento della soglia del dolore; in particolare può causare quello stato mentale chiamato euforia indotta dall’esercizio fisico

Le endorfine sono secrete in esercizi di lunga durata quando il livello di difficoltà è tra il medio e l’elevato e la respirazione inizia ad essere più difficile. La loro funzione è quella di percepire meno dolore, aumentare la tolleranza al lattato e rendere la respirazione più regolare ed efficiente.

Oltre alle endorfine il nostro cervello secerne altri oppioidi endogeni durante l’esercizio: le encefaline. Esse sono secrete oltre che dal cervello, anche dalla midollare del surrene in caso di stress. 

Anche le encefaline servono a sopprimere il dolore, ma agiscono con finalità diversa: l’obiettivo della soppressione del dolore è quello di consentire all’organismo di affrontare lo stress dolorifico, rimanendo concentrati e vigili, piuttosto che consentire alla percezione del dolore di inondare il sistema e provocare panico, angoscia e confusione. È dimostrato che le encefaline vengono rilasciate da un soggetto non allenato mentre svolge attività fisica ad intensità elevata.

Inoltre, sembra che anche il sistema endocannabinoide potrebbe essere coinvolto; la presenza di recettori cannabinoidi nelle aree del cervello che processano la nocicezione supportano questa ipotesi e l’esercizio aumenta i livelli circolatori di endocannabinoidi.

Il sistema oppioide e cannabinoide sono inoltre legati fra loro, con l’attivazione dell’uno che media l’attivazione dell’altro e viceversa.

Capacità di carico tissutale

Nel Giugno del 2019 sul British Journal of Sport Medicine (BJSM) è stato pubblicato un bellissimo video dal titolo: “Load vs Capacity and Injuries.”

Nel video viene spiegato in modo autorevole che:

Tutti i tessuti hanno una loro capacità di carico

Se applichiamo ai tessuti un carico maggiore rispetto alla loro capacità, il rischio di infortunio aumenta.

Un’esposizione graduale nel tempo permetterà ai tessuti di adattarsi al nuovo stimolo, che di risposta aumenteranno le loro capacità: muscoli, tendini e ossa diventeranno sempre più forti e resilienti, e meno sensibili al dolore.

Viene ulteriormente spiegato come molte persone dopo tanti anni di inattività fisica riprendano a fare sport con carichi di lavoro troppo elevati rispetto alle loro capacità: il corpo non ha il tempo di adattarsi e la probabilità di infortunarsi potrebbe aumentare.

Altri fattori che influenzano la componente biologica del dolore

Esiste una condizione particolare che altera notevolmente la conduzione delle vie nervose del dolore; in particolare aumentando la scarica dolorifica, e abbassando il livello soglia del dolore.

Questa si chiama: Infiammazione Sistemica Cronica di Basso Grado (ISC).

È una condizione in cui il nostro corpo si trova in uno stato di infiammazione generale, che va ad alterare le vie dolorifiche.

In particolare, abbassando il livello soglia del dolore, basterà uno stimolo più piccolo per farci provare un dolore più grande.

La ISC è quello stato in cui iniziamo a sentire dolorini un pò ovunque, come: dolori alle articolazioni, alla schiena, alla cervicale, mal di testa, spossatezza e stanchezza.

infiammazione sistemica cronica di basso grado
Ma da cosa è causata questa condizione?

In letteratura sono riportati numerosi fattori pro-infiammatori che contribuiscono all’instaurarsi della Infiammazione Sistemica Cronica di Basso Grado.

Tuttavia, questi sono riconducibili essenzialmente ai 4 grandi pilastri che fanno parte del nostro stile di vita:

  • Esercizio Fisico: scarse dosi di attività fisica settimanale, contribuiscono all’insorgenza di questo stato. L’attività aerobica moderata e di lunga durata sembra essere la migliore alleata contro questa condizione infiammatoria.
  • Alimentazione: una dieta ricca di zuccheri, e grassi saturi di origine animale e vegetale, sembrano essere i due principali colpevoli di questa condizione. Al contrario, fibre vegetali, verdure, frutta secca e acidi grassi polinsaturi a lunga catena di tipo omega 3 (pesce), sono ottimi alimenti anti-infiammatori.
  • Condizioni emotive: è risaputo che stati emotivi quali quelli di stress, ansia o depressione, siano fortemente collegati con una maggior produzione di molevole infiammatorie. D’altronde alcune delle tecniche più efficaci per ridurre il grado infiammatorio del nostro corpo sono la respirazione diaframmatica e la meditazione, due tecniche che consentono di ridurre lo stress.

Se trascurata, l’Infiammazione Sistemica Cronica di Basso Grado, può portare a problematiche ancora più gravi, come:

  • Malattie infiammatorie croniche quali artrite reumatoide, polimialgia reumatica, fibromialgia, sindrome da stanchezza cronica, artrite psoriasica
  • Riduzione delle difese immunitarie (malattie auto-immunitarie) come dermatite atopica, psoriasi, congiuntiviti allergiche ..
  • Malattie croniche degenerative (sclerosi multipla, M. di Parkinson, SLA, …)
  • Malattie tumorali (in particolare della mammella, prostata, colon-retto)
  • Patologie cardio-vascolari, infarto miocardico, ictus
  • Osteoporosi
  • Patologie delle vie respiratorie (riniti allergiche, forme asmatiche)
  • Invecchiamento precoce

Se vuoi approfondire su quelle che sono le 5 migliori abitudini anti-infiammatorie, leggi questo articolo.

2. Il vissuto personale

Le credenze familiari hanno una forte influenza sul nostro modo di rapportarci col dolore. 

È stato dimostrato che se il dolore, di qualunque origine, viene vissuto in famiglia o nel gruppo dei pari come un evento tragico, che porta all’inattività, e che porta ad evitare alcuni movimenti perchè ritenuti pericolosi, ecco che diventa estremamente facile cadere nella catastrofizzazione.

Se invece, si cresce in un contesto che ci educa alla giusta comprensione del dolore, si è visto come questo porti ad una tolleranza maggiore verso il dolore.

Trattandolo come un normale fenomeno che il nostro corpo mette in atto per proteggerci, ma che non sempre indica un danno o una lesione, e che quindi possiamo continuare tranquillamente a muoverci, siamo in grado di gestirlo e di sfruttarlo per migliorare la nostra condizione.

Il dolore è frutto anche di come pensiamo e di cosa conosciamo: perciò modificando il modo di pensare e le nostre conoscenze anch’esso viene modificato, o meglio viene modificato il significato che gli si da.

modello paura-evitamento delle componenti che influenzano il dolore
Modello Paura-Evitamento

La somatizzazione del dolore

Comunemente viene indicato il dolore come un segnale in entrata (input) verso il nostro cervello. Cioè, quando c’è una lesione, i recettori la rilevano e inviano l’informazione al nostro cervello, che decide il modo in cui interpretarla, e quanto dolore assegnarli (processo fortemente influenzato dal nostro stato di forma fisico ed emotivo).

Tante volte però, il dolore è in realtà un segnale in uscita (output) che parte dal nostro cervello. Quindi anche in assenza di un danno o di una lesione, il nostro cervello fa partire delle scariche dolorifiche, per avvertirci che si trova in uno stato di eccessiva tensione. In altre parole sta lavorando troppo!

Questo fenomento prende il nome di somatizzazione, e avviene quando il nostro cervello è eccessivamente sotto sforzo: condizioni di stress elevato, stile di vita non idoneo, stato di forma scadente, eccessivo grado di infiammazione corporea ecc…

In pratica, succede che il nostro cervello, per proteggersi, manda dei segnali dolorifici per richiamare la nostra attenzione, nella speranza che recepiamo il messaggio e lo facciamo riposare.

Normalmente sono quei dolori che avvertiamo senza sapergli dare una causa specifica, il dolore cosidetto aspecifico; sono classici il dolore alla bassa schiena (lombalgia), il dolore in zona cervicale, dolori articolari, mal di testa o talvolta anche dolori gastrointestinali.

Quindi, capisci che non sempre il dolore corrisponde ad un reale danno, ma che semplicemente può essere un segnale di avvertimento che ci manda il nostro cervello per dirci di modificare qualcosa: stile di vita, attività fisica, alimentazione, riposo!

somatizzazione del dolore

Effetto placebo

Per comprendere al meglio l’effetto modulatore del nostro cervello sul dolore, non posso non spendere due righe per parlarti dell’effetto placebo.

Nei primi anni ’90 l’effetto placebo veniva visto come: “l’effetto psicologico o psicofisiologico non specifico dovuto all’assunzione di un finto farmaco (placebo).”

Sono stati fatti numerosi studi che hanno dimostrato come l’assunzione di una semplice compressa di farina o zucchero, inducesse gli stessi effetti terapeutici di un vero e proprio farmaco.

Ad oggi, grazie anche ad un nostro ricercatore Italiano di fama mondiale, Fabrizio Benedetti, gli studi stanno coinvolgendo numerosi ambiti della ricerca.

Si è arrivati a provare l’effetto placebo sulle terapie oncologiche, per il dolore post-operatorio, e addiritura nella chirurgia.

Si è visto, ad esempio, che se in pazienti a cui veniva normalmente somministrata la morfina, veniva poi sostituita questa con della semplice acqua distillata, si avevano gli stessi identici effetti che induceva la morfina. Tramite encefalogramma e tecniche di risonanza magneitca funzionale, si è visto che si attivavano esattamente gli stessi centri e le stesse aree attivate dalla morfina.

Ad oggi infatti si è arrivati a stilare un protocollo, che mira a ridurre l’assunzione di farmaci così pesanti, sfruttando proprio l’effetto placebo. Quindi si somministra il farmaco per tre giorni e poi un placebo, farmaco per due giorni e poi un placebo, e così via.

In questo modo si riducono drasticamente gli effetti collaterali del farmaco, il rischio di dipendenza, e anche i costi sanitari.

effetto placebo: una delle componenti che influenzano il dolore
Ma come è possibile tutto questo?

Come ti ho accennato prima, questo è possibile grazie all’effetto modulatore del nostro cervello.

Il placebo ci fa capire quanto sia potente il nostro cervello, ma soprattutto quanto contino effettivamente gli aspetti psicologici, contestuali ed emotivi sul dolore.

L’aspettativa ed il condizionamento sono due fattori fondamentali nella modulazione del dolore: se io mi aspetto di provare dolore molto probabilmente lo proverò. Se sono condizionato negativamente dal mio contesto familiare o di gruppo, proverò maggior dolore.

Se invece le mie aspettative e le condizioni che ricevo verso il dolore sono positive, allora sarò in grado di provare meno dolore.

A tal proposito, è stato fatto un’esperimento fantastico in cui sono stati comparati due gruppi: un gruppo che assumeva un farmaco senza leggere il bugiardino, l’altro gruppo che invece assumeva lo stesso identico farmaco, però solo dopo aver letto gli effetti collaterali presenti nel bugiardino.

Secondo te come è andata?

Bene, oltre il 50% di chi aveva prima letto il bugiardino, aveva sperimentato esattamente gli effetti collaterali descritti, al contrario del gruppo che invece non l’aveva letto.

Questo ci fa capire benissimo come l’aspettativa e il condizionamento siano due fattori estremamente importanti, e che influenzano il nostro cervello e il nostro dolore.

3. L’ambiente e contesto sociale

Nell’introduzione di questo articolo ci chiedevamo come mai le comunità Zulù e Aborigene provassero meno dolore, rispetto alla nostra cultura.

La risposta sta nel loro ambiente e nel loro contesto sociale.

Possiamo vedere questa terza componente che influenza il dolore come un’estensione della seconda.

Se è vero che conta il contesto familiare in cui siamo stati educati, e in cui siamo cresciuti, non possiamo d’altra parte guardare a chi invece ha istruito quella determinata cultura familiare.

È un po’ come se fossero dei cerchi concentrici, in cui il più grande influenza il più piccolo: il contesto sociale e culturale influenza le singole famiglie o i singoli gruppi, le singole famiglie o i singoli gruppi influenzano noi e la nostra biologia.

le componenti che influenzano il dolore sono come dei cerchi concentrici

Se le figure eminenti del nostro ambito sociale, come medici o fisioterapisti, ci educano ad astenerci dal movimento non appena abbiamo dolore, a dare importanza ad ogni minimo dolore, a vedere il dolore solo come una cosa negativa e di cui aver paura, ecco che ci hanno portato verso la catastrofizzazione.

Per converso, se l’ambiente sociale minimizza l’impatto del problema doloroso, ecco che questo perde molta della sua potenzialità disabilitante come si è visto appunto negli studi fatti sulle comunità Zulù e Aborigene in Sud Africa e Australia.

Zulu e Aborigeni

Le ricerche fatte da P. O’Sullivan e I.B. Lin hanno dimostrato che la disabilità relativa al mal di schiena, ad esempio, sia una condizione iatrogenica; cioè indotta dal sistema sanitario stesso.

L’educazione che abbiamo sempre ricevuto sul dolore relativo al mal di schiena, ci ha portato a catastrofizzarne questa condizione, peggiorando di fatto la risoluzione spontanea e il decorso ottimale di questo problema.

Nelle comunità Zulù e Aborigene invece, questo non succede, in quando il loro contesto sociale, la loro cultura, minimizza enormemente l’impatto del mal di schiena, e in generale del dolore.

Quando un Aborigeno ha mal di schiena credete che smetta di lavorare, di andare a raccogliere nei campi, o di cacciare?

Assolutamente no. La loro aspettativa verso il mal di schiena e verso il dolore in generale è positiva. 

Questo li porta ad avere un approcio verso il dolore completamente diverso dal nostro, che invece tendiamo a rimanere a riposo, ad avere paura di muoverci, credendo che la nostra schiena sia fragile.

L’uomo è fatto e si è evoluto per muoversi, anche in presenza di condizioni potenzialmente disabilitanti, come il mal di schiena, e questo le comunità meno “evolute” come quelle Zulu lo hanno capito bene!

comunità zulu sente meno dolore

Cosa devi portarti a casa

Il dolore è un processo elaborativo, influenzabile da numerosi fattori, ed è per questo che acquista importanza l’educazione al dolore.

Capire che l’esperienza dolorosa può essere modificata a partire da un cambio di prospettiva rispetto ad essa risulta fondamentale. G.L. Moseley parla per l’appunto di “riconcettualizzazione del dolore”.

“Il dolore è frutto anche di come pensiamo e di cosa conosciamo: perciò modificando il modo di pensare e le nostre conoscenze anch’esso viene modificato, o meglio viene modificato il significato che gli si da” (Moseley G.L.).

riconcettualizzazione del dolore
Articolo a cura di: Roberto Bombagi.

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Roberto Bombagi

Laureando in Fisioterapia e fondatore di fisiomagazine.com

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Bibliografia

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